NAVIGAZIONE INTRAOPERATORIA E TAC PORTATILE NELLE RESEZIONI COMPLESSE IN ONCOLOGIA TESTA-COLLO: INDICAZIONI E LIMITI

IMG_2156Autore del lavoro candidato: Susanna Catanzaro

SINTESI CONTENENTE UNA BREVE DESCRIZIONE DEL LAVORO SVOLTO E DEI RISULTATI OTTENUTI: La chirurgia oncologica cervico-facciale è una chirurgia altamente invasiva e demolitiva. La necessità di condurre l’intervento demolitivo con ampio margine di tessuto macroscopicamente sano comporta invariabilmente gravi mutilazioni su un distretto dotato di eccezionale complessità anatomica ed altissima densità funzionale. Definire i limiti di un tumore e garantire una resezione su margini sani a circa 1 cm dalla neoplasia in un campo ristretto non è facilmente eseguibile e richiede una notevole competenza ed esperienza chirurgica. Patologie di difficile resezione chirurgica sono le neoplasie del terzo medio del volto, che possono estendersi al palato molle, alle labbra, al naso, alla guancia, alla cute, all’orbita, allo zigomo e alle lamine dei processi pterigoidei fino al basicranio anteriore. Tra le difficoltà di più frequente riscontro si hanno: la complessità anatomica, il campo operatorio ristretto, la vicinanza di strutture anatomiche importanti, la complessità tridimensionale delle resezioni e delle ricostruzioni, la difficoltà di orientare il pezzo operatorio da parte dell’anatomopatologo. L’innovazione tecnologica ottenuta negli ultimi anni ha fornito un importante aiuto nell’affrontare le problematiche sopra-elencate e ha inoltre permesso di migliorare la precisione e la qualità delle performances chirurgiche, dalla fase di pianificazione al controllo dei risultati ottenuti. Lo scopo del nostro lavoro è quello di illustrare un protocollo di utilizzo della navigazione e della TAC intraoperatorie e di valutarne l’applicabilità nella resezione di tumori complessi del distretto testa-collo. Tali tecnologie possono infatti essere un importante ausilio non solo al chirurgo nell’affrontare resezioni di tumori tridimensionalmente complessi, collocati in zone anatomiche di difficile visibilità ed accesso o in stretto rapporto con strutture vitali, ma anche all’anatomopatologo per l’orientamento del pezzo operatorio e per la comprensione della tridimensionalità del tumore nel distretto facciale. Il nostro studio vuole dimostrare che l’utilizzo della navigazione chirurgica nelle resezioni oncologiche complesse permette di ridurre la durata della fase demolitiva, facilitando anche la fase ricostruttiva, di garantire una distanza dei margini del pezzo operatorio almeno a 1 cm dal tumore e facilita l’orientamento del pezzo operatorio da parte dell’anatomopatologo. Dal 2010 a Dicembre 2014, 393 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia oncologica maggiore presso l’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale-ORL dell’Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza” di San Giovanni Rotondo. Nonostante fosse già utilizzata in traumatologia, la navigazione chirurgica è stata introdotta in campo oncologico a partire dal Settembre del 2013, come ausilio nelle resezioni oncologiche dei tumori del distretto cranio-facciale. Altro strumento disponibile per un maggior controllo intraoperatorio è la TC portatile, presente nella struttura da circa un anno e da noi utilizzata in casi particolari. Dei 393 pazienti oncologici è stato selezionato un campione di 16 pazienti in funzione della presenza di almeno uno dei seguenti “criteri di inclusione”: patologia oncologica benigna o maligna coinvolgente le ossa mascellari, recidive di patologia oncologica, patologie coinvolgenti il terzo medio facciale con infiltrazione di più strutture ( osso, cute, muscoli e tessuti molli), patologie in stretta contiguità con strutture anatomiche importanti. I 16 pazienti sono stati disposti in due gruppi: il “gruppo studio” comprendente 8 casi trattati con chirurgia TAC- computer-assistita e il “gruppo controllo” comprendente 8 casi trattati senza l’ausilio dei sistemi di navigazione chirurgica, i quali presentano analogie con il gruppo studio per quanto riguarda la diagnosi e la sede del tumore, l’età, il sesso, l’intervento chirurgico eseguito, la scelta della modalità ricostruttiva, le condizioni generali dei pazienti. Sui pazienti del primo gruppo è stato applicato un preciso protocollo volto alla programmazione pre-chirurgica della resezione, all’identificazione di precisi punti di repere e alla loro trasposizione in fase di intervento mediante l’utilizzo della navigazione intraoperatoria. Tale protocollo è stato poi esteso alla fase di analisi istologica del campione, per facilitare il corretto orientamento del pezzo operatorio e una più precisa definizione dei margini di resezione. In 2 casi ci si è avvalsi intraoperatoriamente della TAC portatile per controllare l’adeguata demolizione e il rispetto del planning pre-chirurgico. Nel nostro studio, si è messo a confronto un caso del gruppo studio con un caso del gruppo controllo avente come caratteristica comune la stessa tipologia di intervento chirurgico demolitivo. Si è valutato nei due gruppi: i tempi operatori e di pianificazione pre-chirurgica, le problematiche connesse all’utilizzo della metodica, la descrizione e l’orientamento del pezzo operatorio, la distanza media del tumore dai margini di resezione e il relativo range. Considerando che nel nostro protocollo è stata utilizzata la navigazione chirurgica soprattutto nella fase demolitiva, si è messa a confronto la durata della fase demolitiva (calcolata in ore) nel gruppo studio con quella osservata nel gruppo controllo a parità di intervento chirurgico demolitivo. E’ stato osservato che la durata della fase demolitiva è sovrapponibile nei due gruppi, pur mantenendosi leggermente inferiore nel gruppo “studio”. La navigazione chirurgica consente di ridurre i tempi della fase di resezione, in quanto eseguita sulla guida di un planning virtuale preoperatorio. Tuttavia, richiede un tempo maggiore per la procedura intraoperatoria di registrazione, a volte ripetuta per avere una maggiore accuratezza rispetto alla prima. Man mano che aumenta la confidenza con la metodica, si osserva una riduzione della tempistica sia nella fase di programmazione sia nella fase di demolizione. Per ogni coppia di pazienti abbiamo analizzato i report degli esami istologici definitivi dei pezzi operatori e abbiamo calcolato la distanza media in cm del tumore dai margini chirurgici di resezione e il suo relativo range (distanza minima – distanza massima). Si è osservato un aumento della distanza media del tumore dai margini di resezione nel gruppo “studio” , nonostante l’effetto “shrinkage” dei tessuti dato dal processo di fissazione del pezzo operatorio. La trasposizione dei punti di repere definiti sul planning preoperatorio, almeno a 0,5 cm dal tumore, in fase di intervento consente di garantire dei margini di resezione di sicurezza adeguati. Per ogni caso abbiamo valutato l’accuratezza nell’orientamento e nella descrizione del pezzo operatorio da parte dell’anatomopatologo. Analizzando i casi del gruppo “studio”: in un caso non sono stati definiti i margini di resezione ed è stato necessario ridiscutere il caso e la descrizione del pezzo operatorio con l’anatomopatologo; in tutti gli altri 7 casi il pezzo operatorio è stato orientato e descritto correttamente nel report. Nel gruppo controllo: in 2 casi l’anatomopatologo ha richiesto la nostra presenza per orientare il pezzo operatorio; in altri 2 casi i margini di resezione non sono stati definiti rispetto al tumore ed è stato necessario ridiscutere il caso con l’anatomopatologo a campionamento avvenuto; negli altri 4 casi non è stata osservata nessuna problematica nell’orientamento e nella definizione dei margini di resezione. Pertanto, nel gruppo “studio”si è osservata una riduzione degli errori di orientamento del pezzo operatorio e una più accurata descrizione del pezzo operatorio stesso, nonché una migliore definizione dei margini di resezione rispetto al tumore. Infatti, il planning preoperatorio con l’immagine 3D del cranio e con i punti di repere della resezione ha consentito all’anatomopatologo di orientare con più facilità il pezzo operatorio e di definire in modo più accurato i margini. La navigazione chirurgica è stata di ausilio non soltanto nella fase demolitiva ma anche nella fase ricostruttiva per difetti mandibolari e mascellari ricostruiti con lembi osteo-mio-cutanei. In 3 casi del gruppo studio abbiamo utilizzato la navigazione chirurgica per pianificare non soltanto la fase demolitiva ma anche la fase ricostruttiva. E’ stata eseguito un planning preoperatorio mediante il software di programmazione: – per la ricostruzione mandibolare con il lembo osteo-mio-cutaneo di fibula in 1 caso e con il lembo osteo-mio-cutaneo di cresta iliaca in un altro caso; – per la ricostruzione mascellare con il lembo osteo-mio-cutaneo di cresta iliaca. Per ogni paziente del gruppo studio abbiamo valutato quanto tempo (espresso in minuti) è stato impiegato per programmare sia la fase demolitiva sia quella ricostruttiva dell’intervento chirurgico: abbiamo osservato un aumento della tempistica preoperatoria per la pianificazione virtuale del deficit osseo e della sua ricostruzione mediante il software di preogrammazione. Infine, abbiamo analizzato quali sono state le problematiche connesse all’applicazione della metodica: è stato osservato che in diversi casi la registrazione di superficie è stata ripetuta, almeno 1 volta, in quanto non accurata (> 1mm) e che in un caso vi è stata la dislocazione del DRF, che è stato poi rimosso e quindi, è stata interrotta la navigazione. A nostro avviso la navigazione intraoperatoria consente: – una maggiore ampiezza dei margini di resezione soprattutto rispetto a tumori collocati in zone anatomiche di difficile accesso o in stretto rapporto con strutture vitali, – una più corretta e precisa accuratezza dei margini, grazie al fatto che facilita l’orientamento dei pezzi operatori, anche quelli tridimensionalmente più complessi, – ottimi risultati in ambito ricostruttivo in termini di predicibilità. Tuttavia, la navigazione intraoperatoria presenta degli svantaggi: – la difficoltà di apprendimento del processo di pianificazione e registrazione, – non può essere applicata in caso di tumori coinvolgenti unicamente i tessuti molli, in quanto non affidabile su strutture non ossee. – l’aumento dei tempi di programmazione preoperatoria e dei tempi di registrazione intraoperatoria. La TC intraoperatoria ha trovato il suo più grande utilizzo in ambito traumatologico per un immediato controllo intraoperatorio della riduzione effettuata delle fratture. L’affiancamento della TC intraoperatoria alla navigazione chirurgica ha consentito di migliorare ulteriormente la metodica di navigazione. La disponibilità della TC portatile nel nostro Ospedale ha reso possibile il suo utilizzo in due casi del nostro studio per controllare l’adeguata demolizione e il rispetto del planning pre-chirurgico. In entrambi i casi si è osservata una corrispondenza della resezione con la programmazione pre-chirurgica. A nostro avviso la TC portatile andrebbe riservata in casi dubbi, per resezioni di tumori collocati in zone anatomiche di difficile visibilità e in esiti di trattamenti pregressi (chirurgici e/o radioterapici). Tuttavia, la sensibilità della TC portatile in ambito oncologico è influenzata in senso negativo: – dalla difficoltà nella somministrazione intraoperatoria del mezzo di contrasto per l’elevato costo dei materiali e degli iniettori, – dalla difficoltà nello stabilire i dosaggi e il grado di captazione intraoperatoria del tessuto. Una maggiore definizione di questi fattori potrebbe incrementare il suo utilizzo in ambito oncologico. Una prospettiva futura può riguardare l’integrazione tra il software di programmazione chirurgica e il software di pianificazione della radioterapia. Il planning pre-operatorio integrato con reperi stabiliti intraoperatoriamente viene reso disponibile all’anatomopatologo. Quest’ultimo crea una mappa sul planning chirurgico stabilendo con diversi colori le zone a rischio (le zone positive all’esame istologico) e le zone sane. Il planning aggiornato viene poi inviato al radioterapista il quale lo fonde con una nuova TC postoperatoria mediante il proprio software di programmazione. Il radioterapista pianifica il piano di trattamento radioterapico stabilendo quali sono le zone di interesse e i volumi da irradiare, risparmiando le strutture adiacenti sane. La navigazione intraoperatoria e la TAC portatile si sono rilevate essere metodiche affidabili e di ausilio nell’ottenimento di una maggior radicalità oncologica in un selezionato gruppo di pazienti. I risultati ottenuti consentono quindi di proporre un più ampio utilizzo in chirurgia oncologica di due tecnologie fino ad oggi utilizzate prevalentemente in ambito traumatologico e ricostruttivo.

Annunci