Cateteri venosi centrali inseriti perifericamente per via ecoguidata: nuovo indice empirico-ecografico per il corretto posizionamento dell’estremità distale.

cateteri4Autori del lavoro candidato: Luigi Marano

SINTESI CONTENENTE UNA BREVE DESCRIZIONE DEL LAVORO SVOLTO E DEI RISULTATI OTTENUTI: I cateteri venosi centrali sono di indiscutibile utilità sia nei pazienti con difficoltà nell’alimentazione candidati alla nutrizione parenterale, per consentire la somministrazione di soluzioni di nutrienti con osmolarità >600 mOsm/L, sia nei pazienti con patologie neoplastiche, per consentire la somministrazione di farmaci chemioterapici. Sulla base di stime effettuate negli Stati Uniti d’America, più di 5 milioni di cateteri venosi centrali sono posizionati ogni anno, e il 15% di essi viene impiantato in pazienti malattie neoplastiche per consentire la praticabilità di protocolli terapeutici a scopo curativo e/o palliativo. Di recente è stato descritto un nuovo approccio per impiantare catetere venosi centrali, basato sull’incannulazione ecoguidata di vene superficiali dell’arto superiore, denominato UGPICCs (Ultrasound Guided Peripherally Inserted Central Catheters), rappresentando una valida alternativa molto meno invasiva rispetto alla tecnica tradizionale: possibilità di introduzione a letto dell’ammalato (anche al domicilio), minimo dolore all’inserzione (stessa intensità di un prelievo ematico venoso), più bassa incidenza di complicanze infettive e non infettive, riduzione dei tempi procedurali, facilità di posizionamento e riduzione dell’attesa per l’inizio della terapia, bassi costi. Nonostante tali vantaggi, il malposizionamento dell’estremità distale del catetere costituisce ancora oggi una comune complicanza che richiede una nuova manovra di riposizionamento per ottenere una posizione ottimale della punta del catetere venoso, con conseguente incremento del tempo di procedura, costi, ed esposizione a radiazioni ionizzanti (per radiogrammi di controllo). La posizione ideale della punta del catetere venoso centrale è stata descritta essere in vena cava superiore, giusto al di sopra della plica di riflessione del pericardio parietale: nonostante siano state descritte varie metodiche per localizzare la punta del catetere dopo l’inserzione del UGPICC (elettrocardiografia associate al UGPICC, ecocardiografia transtoracica, cateteri venosi con guida luminosa, etc…) la radiografia del torace standard rappresenta ancora oggi il gold standard per il controllo. Tuttavia tale metodica non consente un immediato controllo “real time” della punta del catetere, richiede una sala radiologica con specialisti dedicati ed espone i pazienti a radiazioni ionizzanti; per tali motivi dopo il posizionamento di un UGPICC è necessario trasferire il paziente in sala radiologica per il controllo dell’estremità distale del catetere e, se non ben posizionato, ritornare in ambulatorio e ripetere la procedura di posizionamento con necessità I nuovo controllo radiografico. Alla luce di tali evidenze ho codificato un nuovo e semplice indice empirico-ecografico (con approccio ecoguidato trans-addominale), denominato “Marano index”, per posizionare correttamente la punta del catetere centrale inserito perifericamente, senza il ricorso alla radiografia del torace post-procedura. Ho esaminato 53 pazienti applicando il “Marano index”. Tale indice è basato sull’estrazione del catetere, una volta inserito per tutta la sua lunghezza in modo da identificare la sua estremità distale alla giunzione vena cava inferiore – atrio destro mediante una scansione ecografica trans-addominale longitudinale mediana, per una lunghezza di 7.5 cm nelle donne e di 8 cm nei maschi, corrispondente alle dimensioni longitudinali medie del complesso atrio destro – porzione intrapericardica della vena cava superiore. Il corretto posizionamento dell’estremità distale del catetere è stata poi ulteriormente verificata mediante l’esecuzione di una radiografia del torace post-procedura. L’inserzione del catetere venoso centrale è avvenuta con successo in tutti i casi in esame. L’identificazione del catetere nel lume della vena cava inferiore attraverso una scansione ecografica longitudinale mediana è stata possible in 50 pazienti (94.3%) ed in tutti i casi è stato chiaro il posizionamento corretto del catetere applicando il “Marano index”, con una concordanza con i controlli radiografici post-procedura pari al 100% dei casi. Solo nel 5.6% ho ottenuto una incorretta localizzazione dell’estremità del catetere: si è trattato di pazienti con un habitus ecografico scadente che non ha permesso una valida identificazione della vena cava inferiore, rendendo quindi inapplicabile il “Marano index”. L’accuratezza di tale indice è risultata essere del 94%, con un valore predittivo positive del 90% ed una sensibilità pari al 100%. L’applicazione del nuovo indice empirico-ecografico può consentire, quindi, il posizionamento corretto di cateteri venosi centrali inseriti perifericamente senza la necessità di eseguire una radiografia del torace post-procedura di controllo, in pazienti selezionati con habitus ecografico adeguato. Tale procedura consente quindi di evitare l’esposizione non necessaria di pazienti a radiazioni ionizzanti, con conseguente riduzione dei costi e del tempo della procedura. L’impiego del nuovo indice, inoltre, devia solo minimamente dalla procedura standard già codificata, ed è tecnicamente facile da imparare e riprodurre.

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